Panik bozukluk; panik ataklarla birlikte seyreden, kişinin bedeninde olan fiziksel değişimlerin yarattığı hislere yönelik geliştirdiği korku olarak tanımlanabilir. Bir diğer tanımlamayla panik bozukluk için bir tür bedensel belirtiler fobisi diyebiliriz. Agorafobi ise kişiyi zorda bırakacak fiziksel belirtiler ortaya çıkarsa kaçmanın ya da yardım almanın zor olduğu düşüncesi ile kişinin belirli durumlara girmekten kaçınması olarak tanımlanır.

Panik atak nedir?

“Bir gün birdenbire herhangi bir sebep olmadan, aşırı bir korkuya kapıldım. Kalbim göğsümden fırlayacak gibi hızla atıyordu, nefes alsam da ciğerlerime hava gitmediğini hissediyordum. Ter içindeydim, başım dönüyordu ve kusacak gibi midem alt üst olmuştu. O anda zihnim boşaldı ve hayatımın sonuna geldiğimi, öleceğimi düşündüm. Bana sonsuz gibi gelen birkaç dakika sonra nefes alıp verişim düzeldi ve kalp atışlarım yavaşladı. Toparlanıp kendime gelsem de tükenmiş hissettim. Zamanla bu nöbetleri beklenmedik bir şekilde sık sık yaşamaya başladım ve artık delirmeye başladığımı düşündüm. Nöbet geçirme korkusuyla neredeyse dışarı çıkamaz oldum.”

Panik atak; yukarıdaki örnekte de görüldüğü gibi, fiziksel ve zihinsel belirtilerle birlikte ortaya çıkan yoğun sıkıntı yaratan bir korku nöbetidir.1 Aşağıdaki belirtiler panik ataklar sırasında görülürler2 ama hangilerinin nasıl görüldüğü kişiden kişiye değişir.

1. Çarpıntı, kalp atışlarının hızlanması
2. Terleme
3. Titreme
4. Nefessiz kalma hissi
5. Boğulma hissi
6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma
7. Mide bulantısı ya da karında sıkıntı
8. Baş dönmesi, sersemlik, bayılma hissi
9. Üşüme ya da ateş basması
10. Karıncalanma, uyuşma, hissizleşme
11. Çevrenin gerçekliğini yitirdiği hissi (örn. çarpıklaşması, tanınmaz olması) ya da bedeninden kopma, rüyada gibi olma hissi
12. Delirme ya da kontrolü kaybetme korkusu
13. Ölüm korkusu

Panik atakların en önemli özelliği aniden ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkmaları, kısa süreli olmaları ve tekrarlı olarak devam etmeleridir.1 Panik ataklar kişi için beklenmedik zamanlarda, onları tetikleyecek belirgin bir durum olmadığında ortaya çıkar ve kişi bunları durdurmanın mümkün olmadığını düşünür. Belirtiler kısa sürede tırmanarak tepe noktasına ulaşır ve sonra yatışırlar. Ancak yineleyen panik ataklar saatlerce tekrar tekrar ortaya çıkabilirler. Bu yüzden bazı kişiler atakların gün boyu sürdüğünü söylerler.

Bir panik atak sırasında ortaya çıkan çoğu belirti insanların tehlike algıladıkları durumlarda ortaya çıkan savaş-kaç tepkisini oluştururlar. Ancak panik ataklar sırasında bu belirtiler kendiliğinden tetiklenirler ve kişinin ölüm, kontrol kaybı, delirme, insanlara rezil olma gibi tehdit algılamasına neden olurlar.

Panik Bozukluk ve Özellikleri

Panik bozukluk; tekrarlayıcı ve beklenmedik şekilde ortaya çıkan panik ataklarla seyreden bir anksiyete bozukluğudur (ya da kaygı bozukluğudur). Panik ataklar zaman zaman herkes tarafından yaşanabilir. O yüzden panik bozukluğu tanımlayan özellik panik atakların varlığı değil, tekrar panik atak geçirme beklentisine ilişkin kaygı hissetme, panik atakların ölüm, kontrol kaybı, delirme, rezil olma gibi olumsuz sonuçlarına ilişkin aşırı olumsuz düşünceler ve panik atak geçirme korkusu nedeniyle gelişen kaçınma davranışlarıdır. Bedensel belirtilerinden korkmaya başlayan kişinin kaygı duyduğu şey tekrar ortaya çıkabilecek panik ataklardır. Bu kişinin normal bedensel belirtilere yönelik duyarlılığını arttırır. Dolayısıyla, kişi bu fiziksel belirtileri yaşamamak için onları tetikleyebilecek durumlardan ve aktivitelerden kaçınmaya başlar. Örneğin,

· Kalp atımında hızlanmaya yol açacağı için merdiven çıkmaz, hızlı yürümez,
· Terleyeceği için sıcak yerlere girmez,
· Titreyebileceği için kafeinli içecekler tüketmez,
· Nefes nefese kalacağı için koşmaz,
· Midesi bulanacağı için ağır bulduğu yiyecekleri yemez.

Bu kaçınma davranışlarına ek olarak kişi panik ataklar ortaya çıkarsa fiziksel belirtileri yatıştırabilmek için yanında sakinleştirici ilaç, su, sakız, kolonya gibi şeyler taşıma, çıkışlara yakın yerlerde oturma, düzenli olarak tansiyonunu ya da nabzını ölçme gibi güvenlik sağlayıcı davranışlar geliştirebilir.

Panik bozukluk vakalarının panik ataklarla ilişkili bedensel belirtilerin fiziksel ya da zihinsel zararı olduğuna dair güçlü inançları vardır ve bedensel belirtilerini birer felaket gibi değerlendirirler.3 Felaketleştirme denilen bu tür düşüncelere aşağıdaki örnekler verilebilir:

· ‘Kalp çarpıntılarım ve göğsümdeki ağrı ölümcül bir kalp krizi geçirdiğimin göstergeleri olabilir.’
· ‘Nefesimin kesilmesi boğulmama ve ölmeme yol açabilir.’
· ‘Bu mide bulantısı şiddetli bir şekilde hastalanmama ve kontrol edilemez bir şekilde kusmama neden olabilir.’
· ‘Duygularımın kontrolünü kaybedebilirim ve delirebilirim.’
· ‘Gergin hissetmem kontrolümü kaybetmeme ve ağır bir panik geçirmeme yol açabilir.’

Panik Döngüsü

Tedavi edilmeze panik bozukluğun önemli sonuçları olabilir. Öncelikle, kişinin sürekli kaygı yaşaması onda sıkıntı yaratır ve kişi akranlarına göre duygusal ve fiziksel açıdan daha zayıf hissedebilir. Kaygıyı azaltmak ve panik atakları engellemek için gelişen kaçınma davranışları nedeniyle kişinin normal hayatında aksamalar olur. Kişinin iş yaşamı kısıtlanabilir ve bu nedenle ekonomik sorunlar yaşar. Benzer bir şekilde kişinin sosyal ilişkileri zayıflayabilir ve ilgisini çeken aktivitelere katılımı azalarak içe çekilir. Bu içe çekilme zamanla depresyon gelişmesine neden olabilir. Son olarak, bazı kişiler kaygılarıyla baş etmek için alkol ve madde kullanmaya başlayıp buna bağlı sorunlar yaşayabilirler.

Agorafobi ve Özellikleri

Agorafobi; kişiyi zorda bırakacak fiziksel belirtiler ortaya çıkarsa kaçmanın ya da yardım almanın zor olduğu düşüncesi ile gelişen kaygı ve belirli durumlara girmekten kaçınma olarak tanımlanır.2 Kaygı yaratan bu fiziksel belirtiler panik atak belirtileri olabileceği gibi, bağırsak kontrolünü kaybetme, kusma, düşme gibi kişinin utandırıcı ya da aciz bırakıcı olarak gördüğü belirtiler olabilir. Kişinin tipik olarak kaçındığı durumlar arasında aşağıdakiler yer alır:

· Evin dışına yalnız çıkma
· Toplu taşıma araçları (ör. metro, otobüs, vapur, gibi)
· Açık alanlar (ör. köprü, otoban, parklar gibi)
· Kapalı alanlar (ör. AVM, sinema, mağazalar gibi)
· Kalabalık yerler (ör. kalabalık caddeler)
· Kuyrukta bekleme

Kişinin bu durumlardan ne kadar kaçındığı agorafobinin şiddetini belirler. Örneğin, evden tek başına neredeyse hiç çıkamayan bir kişide agorafobi şiddeti yüksektir ve bu kişinin yaşamını sürdürmesinde ciddi sınırlamalara neden olur. Diğer yandan, evden çıkan, otobüse binerek şehir içinde belli mesafelere kadar gidebilen, çıkışa yakın dursa da kapalı yerlere girebilen bir kişide agorafobi şiddetinin düşük olduğu söylenebilir. Agorafobisi olan çoğu kişi bu iki uç nokta arasında bir düzeyde sorun yaşar.

Agorafobi tek başına görülen bir sorun olabildiği gibi panik bozuklukla birlikte de görülebilir. Her agorafobi vakası panik atak geçirmez, yaşamlarında bu tür belirtileri hiç yaşamamış bile olabilirler. Diğer yandan, her panik bozukluk vakası agorafobi geliştirmez. Ancak, panik bozukluk şiddeti arttıkça agorafobi gelişme olasılığının arttığını söylemek yanlış olmaz.1

Panik bozukluk ve Agorafobide Güncel Tedaviler

Günümüzde bilimsel veriler ışığında hazırlanan ve klinisyenleri belirli psikolojik sorunları tedavi ederken seçmeleri gereken tedavilerle ilgili yönlendirme amacı güden uluslararası klinik uygulama kılavuzları panik bozukluk ve agorafobi tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken tedavilerin psikotrop ilaçlar ya da Bilişsel ve Davranışçı Terapi (BDT) olduğunu belirtmektedir.4,5 Çok sayıda klinik araştırma bu tedavilerin etkili olduğuna dair bilimsel bulgular ortaya koyduğu için kılavuzlar bu tedavilerin ilk sırada tercih edilmesi gerektiğini dile getirmektedir.

Çok genel hatlarıyla panik bozukluk ve agorafobide kullanılan BDT; (1) iç ve dış uyaranlarla panik atak belirtileri arasındaki bağı zayıflatmayı ya da ortadan kaldırmayı, (2) kişi için kaygı içermeyen tepkilerin öğrenimini ve güçlenmesini sağlayacak fırsatlar yaratmayı hedefler. Bütün BDT protokolleri kaçınma davranışının bu sorunları sürdürmedeki rolüne vurgu yapar ve bu davranışlara müdahale eder.4 Araştırmalar davranış değişikliğinin önemli olduğunu, hatta panik bozukluk ve agorafobi ile ilişkili hatalı düşüncelere müdahale etmenin tedavide davranış değişikliğinden daha fazla iyileşmeye neden olmadığını göstermektedir.6 Bir diğer deyişle davranış değişikliği iyileşme için yeterlidir.

Tedavide kullanılan psikotrop ilaçlar arasında antidepresanlar (SSRI, SNRI, TCA) ve sakinleştirici etkiye sahip benzodiazepinler yer almaktadır. Benzodiazepinlerin uzun vadede daha az iyi sonuçla ilişkili olduğu belirtilmektedir ve panik bozuklukta kullanılmaması önerilmektedir.5 Antidepresan ilaçların etki göstermeye başlama süresi kullanıma başladıktan sonra birkaç hafta alabilmektedir.

Panik bozukluk ve agorafobi tedavisi için psikotrop ilaçlar ve BDT arasında hangisinin ilk tercih edileceği akla gelen ilk soru olabilir. Bu tedavilerin iyileşme sağlama açısından birbirlerinden üstün olduğunu gösteren yeterli düzeyde bilimsel kanıt bulunmamaktadır.4,6 Araştırmalar BDT’nin ilaç kadar etkili olduğunu, hatta tek başına BDT’nin ilaçla birlikte verilen BDT kadar etkili olduğunu göstermektedir.6,7 Bir diğer deyişle, ilaç ve psikoterapiyi birlikte kullanmak tedavi etkisini arttırmamaktadır.1,4,6,7 Araştırmalar BDT alan kişilerde tedaviyi yarıda bırakma oranının %15, antidepresan tedavisini yarıda bırakma oranının %23 civarında olduğunu göstermektedir.6 Bu bulgular ilaç tedavisinin yan etkilerinin BDT’ye göre daha az tolere edilebilir olduğunu düşündürmektedir. Belki de en önemlisi pek çok araştırmanın ilaç tedavisi sonrası ilk 6 ayda vakaların %50’sinde sorunların geri geldiğini göstermiş olmasıdır.8 Diğer yandan BDT alan kişilerde nüks(tekrarlama) olasılığı daha düşüktür.7,9 Bu bulgular ilaç tedavisi etkisinin kalıcı olmadığını, psikoterapi etkisinin daha kalıcı olduğunu düşündürmektedir.

Bu bilgiler ışığında bu tedavilerden hangisinin tercih edileceği kararını klinisyen ve danışanın birlikte alması önerilmektedir.4 Bu kararı alırken danışanın tercihinin göz önünde bulundurulması, her tedavi için risk ve fayda bilgilendirmesi yapılması, kişinin geçmiş tedavi geçmişinin değerlendirilmesi, kişinin tıbbi ya da başka psikiyatrik sorunlarının ya da kullandığı başka ilaçların olup olmadığının göz önüne alınması, kişi için tedavinin sürdürülebilir olup olmadığının değerlendirilmesi, ilacın yan etkilerinin ve tedavilerin maliyetinin düşünülmesi gerekir.4,5

Kaynaklar
¹Craske, M. G. & Barlow, D. H. (2014). Panic Disorder and Agoraphobia. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual. New York: The Guilford Press, pp 1-61.
²American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.
³Clark, D. A., & Beck, A. T. (2010). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice. New York: The Guilford Press.
⁴American Psychiatric Association (2010). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder. https://psychiatryonline.org
⁵National Institute for Health and Care Excellence (2011). Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults: Management, Clinical Guideline (CG113). https://www.nice.org.uk
⁶Mitte, K., (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.
⁷Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, K. M., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA: Journal of the American Medical Association, 283(19), 2529–2536.
⁸Roy-Byrne PP, Cowley DS. (2002). Pharmacologic treatment for panic disorder, generalized anxiety disorder, specificphobia and social anxiety disorders. In: Nathan P, Gorman JM, editors. A guide to treatments that work. Second Edition. New York: Oxford University Press; pp. 337–65.
⁹Westen D, Morrison K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 875–99.